실손보험 1세대 2세대 임의비급여 차이(feat. 한관종 실비보험 보상받기)

세계적으로도 상당히 괜찮은 편인 국민건강보험이 있지만 커버하기 어려운 영역도 실손보험의 탄생으로 병원의 문턱은 더욱 낮아졌고 부담 없이 치료할 수 있었다. 덕분에 아직까지 병원에 가면서 큰 걱정은 해본 적이 없었고 더 큰 의료비는 회사에서 지원하는 의료비 등으로 재직하는 기간은 커버가 가능하다. 문득 내가 몇 세대 보험인지 잘 모르고 있었고, 이 과정에서 숨은 보상금을 찾을 수 있었다.

 

 

실손보험 세대별 차이

 

 

실손보험은 몇년에 한 번씩 개정이 되며 언제 가입했느냐에 따라 1 ~ 4세대로 나뉘고 자기 부담금에 차이가 있다.

갈수록 보장범위는 넓어지고 보험료는 줄어들었지만, 자기 부담료가 늘어나고 병원을 많이 찾을수록 보험료가 인상되도록 바뀌고 있다.

1) 1세대 실손보험 : 2009.7월 이전 가입

-장점: 자기부담금 없음 (100% 보상)
-단점: 갱신주기 5년, 이용률이 높아 인상률이 300%~400%, 표준화 전 상품으로 회사, 상품별 지급기준 다름

2) 2세대 실손보험 : 2009.8~2017.3월 가입

2009.8월~2013.3월(3년 갱신 80~100세) / 2013.4월~2017.3월(1년 갱신 15년 재가입)
-장점:보장한도 최대 5천만 원, 표준화 상품
-단점:급여/비급여 자기 부담률 10%(90% 보장), 3~4세대(착한 보험) 대비 인상폭이 높음

3) 3세대 실비: 2017.04~2021.6월 /자기 부담금/급여 10% 비급여 20%
-장점: 보상범위가 넓어지고 특약형 선택 가입가능(mri/mra, 비급여주사, 비급여증식치료, 도수치료등)

1,2세대 실손에 비해 보험료 저렴.

-단점: 자기 부담률 급여 10%, 비급여 20%, 선택특약(입통원상관없이) 30%

4) 4세대 실비:2021.07월 이후/ 자기 부담금/ 급여 20%, 비급여 30%

-장점: 이전 세대 대비 입원/통원 보장이 확대되었고 저렴함
-단점: 1년 갱신 5년 재가입,  자주 병원을 안 가면 저렴하고 자주 가면 비싸짐. 급여 20% 비급여 30% 자기 부담금. 보험금 청구가 많아지는 경우 1년 최대 300%까지 인상.

 

상세한 비교는 아래 블로그에 잘 정리되어 있다.

https://blog.naver.com/39954/223296985288

** 실손보험 세대별 차이점 요약 **

 

실손보험 1세대 2세대 임의비급여 차이

임의비급여는 보건복지부 산하의 기관의 평가에서 효능과 안정성을 검증받지 못한 항목들과 아직 평가 진행 중인 치료방법들이 임의비급여 항목이다. 국가에서 치료 목적에 꼭 필요한 것이라고 인정하지 않는 항목을 뜻하므로 실손보험에서 보상을 하지 않는다.

단, 실손의료비 보험을 2013년 4월 이전에 가입한 경우 비급여에서 임의비급여 구분이 따로 없었기 때문에 본인부담금의 40%가 가능하다. 2013년 4월 이후에 가입된 실손보험은 임의비급여 진료 항목 치료 비용에서 보험금을 청구하셔도 미지급 처리된다.

 

이는 표준화 이전, 100% 보장되는 실손의료비에 "국민건강보험 적용을 받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함) 발생한 입원의료비 / 통원의료비의 40%를 지급합니다."라는 문구의 해석에 기인한다. 

 

 

한관종 실비보험 보상받기(2세대 13년 4월 이전 가입자 기준)

 

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나의 경우 2013년 3월 2세대 가입자인데 눈밑 한관종 제거를 위해 병원을 찾았고 레이저로 지지는 시술을 받았다. 아무 기대도 하지 않고 있다가 아래 '라이프 캐치'에서 놓친 보험금 찾기를 하던 도중 해당 내역을 발견했고 혹시나 하는 마음에 인터넷을 검색하면서 내 보험이 몇 세대인지, 임의비급여가 무엇인지, 보상이 가능한 것인지 공부하면서 아래를 발견하였다.

 

한관종의 경우 질병코드(D233)를 부여받고 이것이 표기된 진료내역서를 청구하니 자기 부담금 제외하고 40%에 대해 보상을 받을 수 있었다.

 - D233 : 기타 및 상세불명 얼굴 부분의 피부의 양성 신생물

 

앞으로 몇 차례 더 한관종이 발생한다면 부담을 줄이고 치료를 할 수 있겠다. 단순히 미용에 가까워서 보상이 안될 것이라고 판단했는데 이렇게 조금이라도 보상을 받을 수 있어 뜻밖의 수확이었다.

 

서류 없이 놓친 보험금 대신 청구 : 라이프캐치

서류없이 놓친 보험금 대신 청구 : 라이프캐치

 

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이상으로 실비보험의 세대별 차이점과 임의비급여, 한관종의 경우 보상 가능한 경우에 대해 알아 보았다. 요즘은 플랫폼이 다양해 져서 숨은 보험금도 찾게 만들어 주는데 여러 서비스들에 관심을 갖고 잘 이용하는 스마트 컨슈머가 되어보자.